Čestné prohlášení podle § 4 odst. 3 zákona č. 451/1991 Sb., kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech a organizacích České a Slovenské Federativní Republiky, České republiky a Slovenské republiky, ve znění pozdějších předpisů
Já, níže podepsaný/á
Jméno, příjmení:
Datum narození:
Adresa místa trvalého pobytu:
čestně prohlašuji, že jsem v období od 25. 2. 1948 do 17. 11. 1989 nebyl/a v postavení uvedeném v § 2 odst. 1 písm. d) až h) zákona č. 451/1991 Sb., kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech a organizacích České a Slovenské Federativní Republiky, České republiky a Slovenské republiky, ve znění pozdějších předpisů, tj.:
a)	tajemníkem orgánu Komunistické strany Československa nebo Komunistické strany Slovenska od stupně okresního nebo jemu na roveň postaveného výboru výše, členem předsednictva těchto výborů, členem ústředního výboru Komunistické strany Československa nebo ústředního výboru Komunistické strany Slovenska, členem Byra pro řízení stranické práce v českých zemích nebo členem Výboru pro řízení stranické práce v českých zemích, s výjimkou těch, kteří tyto funkce zastávali pouze v období od 1. 1. 1968 do 1. 5. 1969,
b)	pracovníkem aparátu orgánů uvedených pod písmenem a) na úseku politického řízení Sboru národní bezpečnosti,
c)	příslušníkem Lidových milicí,
d)	členem akčního výboru Národní fronty po 25. 2. 1948, prověrkových komisí po 25. 2. 1948 nebo prověrkových a normalizačních komisí po 21. 8. 1968,
e)	studentem na Vysoké škole Felixe Edmundoviče Dzeržinského při Radě ministrů Svazu sovětských socialistických republik pro příslušníky Státní bezpečnosti, Vysoké škole ministerstva vnitra Svazu sovětských socialistických republik pro příslušníky Veřejné bezpečnosti, Vyšší politické škole ministerstva vnitra Svazu sovětských socialistických republik nebo vědeckým aspirantem anebo účastníkem kursů delších než 3 měsíce na těchto školách.
V ___________________					dne _____________________
Podpis: _____________________________