Ředitel SFŽP ČR
Státní fond životního prostředí ČR
Olbrachtova 2006/9
140 00 Praha 4
Sídlo
Kaplanova 1931/1
148 00 Praha 11 – Chodov

Žádost o jmenování na služební místo
☐  Žádám o jmenování na služební místo…………………………………………………………………………,
      v odboru………………………………………………….., v oddělení………………………………………………..
       ve Státním fondu životního prostředí ČR
☐  současně žádám o přijetí do služebního poměru

Údaje o žadateli/žadatelce
Jméno(a) a příjmení, titul		
Datum narození		
Adresa místa trvalého pobytu	obec, část obce		
	ulice, číslo popisné		
	PSČ, stát		
ID datové schránky: 		
Jiná elektronická adresa (email) 		
Telefonní číslo		
Čestná prohlášení
Prohlašuji, že 
☐ jsem plně svéprávný/á a má svéprávnost nebyla soudem omezena.
☐ mám potřebnou zdravotní způsobilost k výkonu služby na služebním místě.
☐ jsem státním občanem/státní občankou České republiky.
☐ jsem dosáhl/a vzdělání stanoveného zákonem o státní službě pro služební místo
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Vyplňte pouze, nejste-li státním občanem/státní občankou České republiky:
Prohlašuji, že
☐ jsem státním občanem/státní občankou …………………………………………………………………………………….
☐ mám potřebnou znalost českého jazyka.
Poučení: Výše uvedená čestná prohlášení nahrazují listiny prokazující splnění předpokladů a požadavků na služební místo pouze při podání žádosti. Jste povinen/na listiny prokazující splnění těchto předpokladů (v originále nebo úředně ověřené kopii) doložit následně nejpozději před konáním pohovoru nebo písemné zkoušky, je-li konána před pohovorem. 
Přílohy žádosti
☐ Originál nebo úředně ověřená kopie osvědčení podle § 4 odst. 1 zákona č. 451/1991 Sb., kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech a organizacích České a Slovenské Federativní Republiky, České republiky a Slovenské republiky, popř. doklad o tom, že o vydání osvědčení žadatel požádal, pokud osvědčením dosud nedisponuje.
☐ Písemné čestné prohlášení podle § 4 odst. 3 zákona č. 451/1991 Sb., kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech a organizacích České a Slovenské Federativní Republiky, České republiky a Slovenské republiky.
☐ Listiny prokazující splnění předpokladu praxe.
☐ Strukturovaný profesní životopis (povinná náležitost – nepřiložení je důvodem k vyřazení žádosti z výběrového řízení).
☐ Výpis z rejstříku trestů státu, nejsem-li státním občanem/státní občankou České republiky.
☐ Výpis z rejstříku trestů vydaného státem, ve kterém jsem v posledních 3 letech pobýval/a nepřetržitě po dobu delší než 6 měsíců.
☐…..………………………………………………………………………………………………………………….        (napište konkrétní přílohu, např. motivační dopis, koncepce atd.)

Seznam listin, které přikládám k žádosti: 
☐ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Žádám o to, aby v souladu s § 6 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, služební orgán obstaral ze své úřední evidence tyto doklady:

Poznámky

Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti, dokladech a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
V		Dne		Podpis	
___________________________________________________________________________
Záznamy služebního orgánu

Průkaz totožnosti ______________________________ předložen dne ________________.

Podpis oprávněné úřední osoby ______________________

Poučení pro žadatele:
Osobní údaje, které tímto poskytujete, budou zpracovány výhradně pro provedení tohoto výběrového řízení podle zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, ve znění pozdějších předpisů, tedy pro splnění úkolu prováděného při výkonu veřejné moci služebním orgánem. 
Povinnost osobní údaje poskytnout a jejich rozsah vyplývá z § 37 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád ve znění pozdějších předpisů a z § 24 až 26 zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, ve znění pozdějších předpisů. Následkem neposkytnutí požadovaných údajů je vyřazení žádosti z výběrového řízení podle § 27 odst. 2 zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, ve znění pozdějších předpisů. Poskytnuté osobní údaje zpracovávají jen pověřené úřední osoby a neposkytují je dalším příjemcům, pokud k tomu nejsou podle zákona povinné (např. na základě práva nahlížení do správního spisu). Poskytnuté osobní údaje jsou součástí správního spisu výběrového řízení a jsou v něm uloženy po dobu, která je určena spisovým a skartačním plánem služebního úřadu. Máte právo požadovat přístup k osobním údajům, a pokud zjistíte nebo se domníváte, že správce nebo zpracovatel provádí zpracování osobních údajů, které je v rozporu s ochranou Vašeho soukromého a osobního života nebo v rozporu se zákonem, zejména jsou-li osobní údaje nepřesné s ohledem na účel zpracování, můžete vznést námitku proti jejich zpracování a požadovat, aby správce nebo zpracovatel odstranil takto vzniklý stav. Zejména se může jednat o provedení opravy, omezení zpracování, nebo výmaz osobních údajů.